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  • 鉴案实录二
  • 鉴案实录二
    时间:2017-01-23 来源:吉林博信司法 点击:551次

    我们应当提倡,司法鉴定工作没有“第一”,只有“科学、客观、公正与高效”,充分保障当事人的合法权益。 

    一、案情摘要

    李某某自述于2012年9月13日骑摩托车摔伤后到XX医院住院治疗,治疗后形成骨髓炎。

    三、病历记载

    2012年9月13日XX医院住院病历复印件76XX号记载:左膝髌前见长约150px横形创口,创缘不整,深达皮下,创面污染,左小腿中下段肿胀,触痛阳性,可触及骨擦音、骨擦感,末梢血运、皮肤感觉良好,右踝关节活动功能受限,头部未见明显肿胀,顶部见大小约75px×150px擦皮伤,鼻根部见12.5px横形创口,深达皮下,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。

    诊断:左胫腓骨骨折,右内踝骨折,左膝外伤,头外伤。

    治疗:在当地于2012年9月13日至2012年9月13日住院给予对症治疗。

    2012年9月13日经XX医院会诊住院病历复印件30XX---号记载:主诉:伤致双下肢疼痛、活动受限8小时。

    体格检查:体温:36.5℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。

    专科情况:左下肢外固定支架固定,膝下可见一横向创口,已缝合,左小腿肿胀,程度较重,外观明显畸形,胫腓骨中段,骨擦音(+),压痛(+),轴向叩痛(+),左足背动脉搏动减弱,左足末梢颜色苍白,毛细血管返流时间减慢,血运欠佳,足部感觉减退,右踝部肿胀,内踝处压痛(+),骨擦音(+),右足末梢血运良好,感觉正常,双下肢及足痛性活动受限。

    辅助检查:头CT:左侧顶叶可见点条状异常信号,考虑为静脉畸形,额部皮下血肿。双下肢X线:左胫腓骨中段粉碎性骨折,右内踝骨折,折端变位成角。

    诊断:左胫腓骨开放性、粉碎性骨折,胫前动脉损伤,右内踝骨折,右手外伤,头面外伤。

    治疗:2012年9月14日行植骨内固定,动脉修补术。

    于2012年9月21日行清创、负压吸引术。

    于2012年9月29日行清创、负压吸引术。

    于2012年10月9日行清创植皮,局部转位皮瓣术。

    于2012年9月13日至2012年10月23日住院对症治疗。

    2013年1月11日经XX骨科医院会诊住院病历复印件10XX号记载:诊断:左侧胫腓骨骨折术后骨髓炎,皮肤缺损。并于2013年1月13日行左侧胫腓骨骨折术后骨髓炎,皮肤缺损病灶清除,左腓骨钢板取出,脉冲冲洗,万古霉素骨水泥链珠植入,VSD负压吸引术。

    2013年2月3日行左侧胫腓骨骨折术后骨髓炎,皮肤缺损病灶清除,左胫骨钢板取出,外固定架固定、脉冲冲洗,万古霉素骨水泥链珠植入术。2013年4月2日行左侧胫腓骨骨折术后骨髓炎,皮肤缺损病灶清除,脉冲冲洗,万古霉素骨水泥链珠植入术。

    由于久不愈合于2013年10月10日转沈阳XX医院,住院病历复印件00XX--号记载:诊断:左小腿骨髓炎,骨外露。并给予2013年10月15日行左小腿坏死骨清除,截骨术,外固定架固定术,余对症症治疗。

    三、法医学临床检验

    1、检验方法

    按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)对被鉴定人李爱军进行检验。

    2、体格检查

    被鉴定人拄双拐步入检查室,神清语明,检查合作,头颅外观未见异常,双侧瞳孔等大同圆,对光反射存在,左小腿见外固定支架在位,钢钉固定处见血性液体渗出,左胫骨中段可见窦道长37.5px,可见血性液体渗出,左小腿肿胀,左胫前可见长625px手术切口愈合瘢痕,左胫前可见面积为375px×300px植皮术后瘢痕,左大腿前侧可见面积为575px×375px取皮术后瘢痕,左踝关节上125px处周径600px,右踝关节上125px处周径537.5px,左踝关节活动痛性受限,右踝关节内侧可见长187.5px手术切口愈合瘢痕,余未见异常。

    3、阅片所见

    阅:2012年9月13日左胫腓骨正侧位X光片34XX号见:左胫腓骨中段粉碎性骨折,断端重叠移位,骨折片翻转移位。

    阅:2012年9月17日右踝关节正侧位X光片18XX号见:右内踝骨折,并见2枚钢钉内固定、石膏托外固定影像改变。

    阅:2012年9月17日左胫腓骨正侧位X光片18XX号见:左胫骨骨折,并见一枚钢板及10枚螺钉内固定影像改变,左腓骨骨折,并见一枚钢板及10枚螺钉内固定影像改变。

    阅:2013年6月20日左胫腓骨正侧位X光片20XX号见:左胫腓骨骨折,内固定物已取出,见外固定支架固定,骨髓炎。

    阅:2014年2月28日左胫腓骨正侧位X光片13XX号见:左胫骨骨髓炎,左胫骨上段缺损,未完全愈合,外固定架固定。

    2014年7月4日复查左胫腓骨正侧位X光片12XX号见:左胫骨骨髓炎,左胫骨上段缺损,未完全愈合,外固定架固定。

    四、分析说明

    根据委托单位提供的现有材料,包括病史、影像学资料,结合本次查体:李某某于2012年9月13日因交通事故致伤到XX医院就医,诊断:头面外伤,右手外伤,左胫腓骨开放性、粉碎性骨折,胫前动脉损伤,右内踝骨折,并行植骨内固定,动脉修补术,清创、负压吸引术,清创植皮,局部转位皮瓣术。于2012年10月23日出院。于2013年1月11日到XX骨科医院住院治疗:诊断:左侧胫腓骨骨折术后骨髓炎,皮肤缺损,并行左侧胫腓骨骨折术后骨髓炎,皮肤缺损病灶清除,左腓骨钢板取出,脉冲冲洗,万古霉素骨水泥链珠植入,VSD负压吸引术,左胫骨钢板取出外固定架固定、皮肤缺损病灶清除,脉冲冲洗,万古霉素骨水泥链珠植入术。于2013年10月10日到沈阳XX医院行左小腿坏死骨清除,截骨术,外固定架固定术。

    根据有关材料记载:骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓,骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病,多数由血源性引起,也有由外伤或手术感染引起,或由疖痛或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织,四肢骨两端最易受侵。

    综上所述,1.李某某左胫腓骨开放性、粉碎性骨折,胫前动脉损伤,右内踝骨折,创面污染,因此易出现皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨组织坏死,感染,以至形成骨髓炎,局部组织血运差是发生感染的主要原因,抗菌药物在手术前0.5-2小时应使用一次抗生素,从所提供的病历资料中未见记载,对骨折并发骨髓炎的后果预判不足,风险告知说明不详。故此,XX医院对李某某的诊疗行为存在过错。

    2.其医疗行为与损害后果(形成骨髓炎)存在因果关系。

    3.根据国内有关资料记载:医疗行为造成患者人身损害的原因百分比的标准规定:“医疗行为直接导致不良后果”。这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有100%的原因力。“主要由医疗行为导致的不良后果”。这种情形意味着医疗行为对造成患者的人身损害具有75%的原因力。“医疗行为与其他原因共同导致”。这种情形意味着医疗行为与其他原因(如病人的病情严重、病情复杂、对治疗的反应不佳等)共同导致患者损害的出现,而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果。在这种情况下我们可以判定医疗行为对造成患者的人身损害具有50%的原因力。“医疗行为属于诱发因素”。这种情形意味着患者自身的疾病或其他原因是造成死亡或者功能障碍的主要因素,而医疗过失只是诱发因素或者促发因素,此时医疗过失在不良医疗后果中的原因力为25%。“不良后果与医疗过失没有关系”。这意味着作为外因的医疗机构或医务人员的过失行为对于造成受害人损害没有任何原因力。医疗行为与损害后果相关度可判定为0%。其医疗行为参与度(因果关系比例)为25%。

    五、鉴定意见

    XX医院对李某某的诊疗行为存在过错。其医疗行为与损害后果(形成骨髓炎)存在因果关系。其医疗行为参与度(因果关系比例)为25%。

     

    二O一四年七月十八日

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